国医大师中医名家临床验案梳理:关于“新冠病毒感染”几则主症的中医治疗参考******
作者:卢祥之 余瀛鳌 周超凡 雷忠义 杜惠芳 姜秀新
壬寅季冬北方地区的新冠病毒感染,疫情如潮如涌,非常严重,出人意料,史所未见。临床病人初期症状多集中在上焦,毒疫入内伤于寒,出现嗓子刀割样痛、咽喉炎,咳嗽、痰涎多,有的如同感冒,也有的一开始并无发热,出现严重头痛、身痛、关节疼痛,很快就出现严重的肺炎症状。
痰饮者,肺肾之病,根源于土湿。肺肾是痰饮之标,脾胃是痰饮之本。肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,肾水温升则化气。阳衰土湿,肺气壅滞,大概就是此次病人多出现呼吸道阻塞的原因。肾水凝瘀,不能化气。气如不化水,郁蒸于上就形成痰;水不能化气,停积于下而成为饮。呼吸道堵塞,肺气不能输布,于是就频发喘息、气短、倒气;“肺与大肠相表里”,于是频频出现腹泻,肺气壅满就累及心脏,所以容易导致心肌出现诸多问题。
一、用药宜温不宜凉。目前北方正处隆冬,药用不宜苦寒
新冠病毒感染病人,药用不避辛温,有的甚可用参芪等药扶正。病毒不管是原来的还是最近出现变异的,用药都不能过用苦寒,不能一味清热解毒。苦寒伤胃伤人,凉遏过甚则容易出现变症、坏症,《伤寒论》指出的六经传变,由表入里,本来病在表在浅,过用苦寒,导至由表入里,由阳入阴,由轻而重,基础病峰起,教训很多,当年蒲辅周先生多次叮咛过:切勿“凉遏阻滞”、“冰伏其邪”,临床上切勿忽视。
二、“大白肺”,呼吸道症状严重。可选化痰逐湿,药宜清宣温通
当年南京的御医张简斋,一生推崇“二陈汤”(半夏、橘红、茯苓、甘草),可为底方。并以“人参姜芩半夏汤”(人参、甘草、茯苓、干姜、半夏),“半夏温肺汤”(半夏、旋覆花、橘皮、细辛、芍药、桂心、甘草、桔梗、人参、赤茯苓)化裁。上热者加用石膏、知母;下寒者加用干姜、附子。痰胶黏者加用枳实,痰湿停滞者可用“十枣汤”(芫花、大戟、甘遂、大枣)合“五苓散”(猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝);大青龙汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生石膏、生姜、大枣);麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草);葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣),可为择方参考。
经治数例“大白肺”,症状有重有轻,多是病毒袭入肺部,出现炎症,导致肺部渗出液过多。肺主气,司呼吸,肺主皮毛,肺主通调水道。许多患者体表气机收敛,腠理紧闭,一点汗都没有,并有怕风恶寒,有一分恶寒便需解一分表证。临症选用的麻、桂、姜、葛等都是取效的关键。
另外,呼吸道诸症要注意观察舌苔,舌苔由薄转厚变黄,舌质由淡红转成紫红,多提示病情趋重。舌下有痰膜,宜应用化痰祛湿药,注意生津,要设法把老痰变稀。朱震亨说:“百病多兼痰”,“痰之为物,随气升降,无所不到”,认为“自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊”非常有临床意义。最近有的女性“阳”后长了胡子,更多的是嗅觉、味觉丧失,吃什么都没味儿,舌蕾损坏。此类病症,多属气血环周之路受碍,交济之关不通,升降不利,人的“升降出入,无器不有。”调理气机,疏通升降,往往会取得疗效。
三、心肌炎。重视心脏容易受损,气血失畅,护心为要
诸多心肌损坏的病人,辨症多是正气虚弱,病毒侵犯心肌,临床主要表现心悸、心慌、胸闷气短、乏力、头疼、头晕、胸部疼痛、呼吸困难等。曾治马姓女,先患高烧,经治烧退,出现心脏不适,到医院诊为“心肌炎”,辨从邪毒侵心,痰瘀阻络,兼顾气阴,药用炙甘草、党参、桂枝、生地黄、阿胶、麻仁、麦冬、五味子、酸枣仁、丹参、柏子仁。药后三日,患者出现心阳虚衰,主要表现怔忡、神疲乏力、畏寒,经用真武汤合苓桂术甘汤,症状得以减轻,调治至今。
曾治一位高龄濒危病人,出现意识不清,口服“生脉饮”(红参、麦冬、五味子),但服不下去,经一点一点地向嘴里吹,一天数支,两日以后,病人终于“挺”了过来。人参甘温,益元补肺;麦冬甘寒养阴清热,五味敛肺止汗,三药合用,补润敛收,气充脉复,《医方集解》说:“人有将死脉绝者,服此能复生之,其功甚大。”可备用芪冬颐心口服液、丹参滴丸、黄芪颗粒等,临床体会,宜时时“护心”为要。
目前有许多老年患者抢救不及而亡,“基础病”频发,不论是糖尿病或冠心病、高血压,晚期基本都是阳虚。一旦昏愦痰鸣,垂头闭目,机能衰竭,二三日即死。此证多为传经,晚期病入厥阴少阴,有人用“麻黄附子细辛汤”(麻黄、细辛、附子),疗效明显。当年上海名医徐小圃先生,就是这样用药,而且经验很多,寒中少阴,外连太阳,然毕竟属温经散寒,辛温助阳,虽然是表里兼治,但不能泛用。
五、多汗,郁热。治从调气阴、和荣卫入手
临床发现很多人“阳”过转“阴”,体内还有郁热,或因暴饮暴食,或因加班劳累,仍然出现恶风怕冷、气短、体倦乏力、面色少华、舌淡苔薄、脉细弱,多是复作、复感,有的是食复或者劳复,这就是《重订通俗伤寒论》说的,病退之后“胃气尚虚。余邪未尽”“切勿任意过食也。若纳谷太骤,则运化不及,余邪假食滞而复作也。”
还有许多人病后容易汗出,经治一位老领导,一上午需换两三次衬衣,大汗淋漓,换下的衬衣能拧出汗水,经用桂枝加龙牡汤 (柴胡、龙骨、生姜、人参、桂枝、茯苓、半夏、黄芩、大黄、牡蛎、大枣)加山萸肉、金樱子,两剂取效,五剂而痊。《伤寒论》说:“荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”汗为心液,本是阳气蒸化津液而成,经统计,我们共治疗多汗、大汗三十余例,大都以用煅龙骨、煅牡蛎、大枣、黄芪、党参、白芍、桂枝、五味子、生姜、炙甘草及玉屏风散等益气养阴、调和荣卫的方药而效。
六、腹泻。常是湿毒下泄,治宜运脾祛湿
经治十余例“阳”后腹泻病人,严重的一上午七八次狂泻,多为太阴脾湿,湿土不化,脾气也亏,水谷不消,整体消化能力下降,出现气虚,动则小喘。肺主水、大肠主津,肺气清肃下降,大肠气机便会随之下降。
药用车前子30克,研末煎汤送服黄连素,有的病人两日就愈。《苏沈良方》载,宋代欧阳修常苦于腹泻,屡治无效,后用“神方”:“一味车前子而已。”车前子利水通尿,敛止泄泻。另,临床上也有病例使用了葛根芩连口服液、藿香正气软胶囊加配抗生素。
中医临床的真谛是“一人一方”。病同,其证也同,未必用同样方药。临床应根据体质、时令、地域和性别仔细斟酌,切不要执死方以治活人。
作者简介:卢祥之,世界中医药学会联合会高级顾问、中国中医药研究促进会副会长兼首席专家;余瀛鳌,国医大师;雷忠义,国医大师;周超凡,全国名中医;杜惠芳,北京弘医堂医院副主任医师;姜秀新,中国中医科学院副主任医师。
百强房企1月拿地额同比下降近三成,集中供地正在“淡出”?******
2023年1月土地供应、成交量均继续走低,房企拿地节奏明显变缓。从数据来看,百强房企1月拿地总额同比下降29.4%。究其原因,不乏受重点城市集中土拍减少及春节假期错峰的影响。
回顾2022年22城集中供地来看,计划完成率不足六成。对于2023年土地市场走势,业内人士预计并不乐观。其中,市场热度仍将持续分化,安全应成为今年房企选择城市的重要标准。值得关注的是,各地与“集中供地”也渐行渐远。比如,长沙取消集中推介土地,调整为常态化持续更新,南昌提出退出集中供地,而天津2023年首批供地仅推出1宗地块。
房企拿地节奏放缓
受重点城市仅一城土拍及春节假期错峰的影响,今年1月,土地供应量呈季节性回落,而房企的拿地节奏也明显变缓。
从中指研究院发布的《2023年1月全国房地产企业拿地TOP100排行榜》来看,今年1月,TOP100房企拿地总额591亿元,同比下降29.4%。与以往一样,拿地企业主要以地方城投及本土民企为主。具体来看,绿城中国以累计新增货值83亿元占据榜单第一;广州润川房地产开发、中关村发展紧随其后,累计新增货值规模分别为75亿元和66亿元。
另据克而瑞统计数据显示,今年1月,重点城市集中供地近乎“中断”,仅宁波一城进行集中土拍,因此,优质地块供应量相对较少,难以吸引品牌房企投资。为此,2023年销售百强房企(全口径)在1月投资基本暂缓,仅绿城、华润置地、建发房产等在纳储。从拿地金额TOP100房企来看,城投企业上榜数量近50家,拿地金额更是占到百强房企拿地金额的50%。此外,拿地金额中有31%来自规模相对较小的本土民企。
从今年1月各城市群拿地金额来看,长三角地区仍然领跑全国。据中指研究院统计数据显示,今年1月,长三角TOP10企业拿地金额124亿元,居四大城市群之首。其中,溧阳城发集团拿地金额18亿元,位居长三角企业拿地金额榜首;粤港澳大湾区TOP10企业拿地金额82亿元,位列第二;中西部TOP10企业拿地金额77亿元,位列第三。
值得关注的是,在全国住宅用地成交总价TOP10方面,今年1月入榜地块中多数位于长三角地区。入榜地块中,宁波共入榜3宗地块,总成交金额为49亿元。其中宁波市东部新城核心区东片区D1-4-4#/5#/6#地块以总价25亿元位居榜首;佛山入榜2宗地块,总成交价为39亿元;西安入榜2宗地块,总成交价为24亿元,台州、芜湖、温州各入榜1宗地块,成交价分别为13亿元、12亿元和10亿元。
多地今年首批集中供地明显“缩量”
从目前来看,天津、杭州、苏州、郑州已发布2023年第一批集中供应地块的公告,与2022年第一批集中供地相比有着明显“缩量”趋势。其中,杭州供应13宗地块,苏州供应11宗地块,相比2022年第一批集中供地明显减少。不过,这些地块位置较优,核心板块占比高,推出楼面均价同比分别上浮约30%、35% 。而天津仅供应1宗地块,相较于2022年第一批集中供地同样是明显“缩量”。相比之下, 郑州供应11宗地块,供应量与2022年第一批集中供地对比变化不大 。
中指研究院土地市场研究负责人张凯在“中指市场形势及企业研究成果分享会”上介绍,从2022年22城集中供地来看,计划完成率不足六成。仅合肥、无锡、上海、厦门4城完成全年供地计划 。长三角地区平均完成率92%,长春、重庆完成率仅16% 。
张凯进一步分析称,目前对于“集中供地”的要求进一步淡化。从各地的表现来看,与“集中组织出让活动”也渐行渐远。比如,长沙取消集中推介土地,调整为常态化持续更新,南昌提出退出集中供地,而天津2023年首个地块则是单独供应。
业内:预期多次分散供地
2023年土地市场以冷清开启,业内人士对于全年的预计仍不乐观。
张凯认为,地方政府应该意识到正在与其他城市竞争房企的投资额度。在土地规则上,各地采取多次分散供地,优化供地条件,降低参拍门槛。而非核心城市的地价会出现下调。虽然房地产市场预期边际改善,但土地市场热度难有根本性恢复,地方国资企业仍将托底,2023年土地成交规模进一步小幅回落。
“土地市场结构分化更加明显,其中,核心城市需求端政策仍有大量放松空间,其经济发展水平高、公共基础设施完备,对流动人口的吸引力强。而三四线城市政策放开空间有限、人口流出、库存高企,因此应谨慎进入。安全应成为2023年房企选择城市的重要标准。”张凯如是说。
此外,克而瑞分析人士表示,今年1月,重点城市仅宁波一城进行了集中土拍,三四线城市供地节奏也明显变缓,全国土地市场成交规模降至历史低位。虽然2022年出台了较多行业利好政策,其中不乏力度较大的“三支箭”等有利房企融资的组合政策等,但从效果来看,目前尚不明显,在市场筑底尚未结束、房企资金压力尚未缓解之下,预计2023年土地市场热度仍将延续低位,市场热度仍将持续分化,房企关注焦点依旧是核心一二线城市的优质板块。